Fra varsel til læring

Bistand for kvalitetsforbedring etter alvorlige pasienthendelser

Hendelser i helse og omsorgstjenestene representerer mulighet og en plikt til å lære og redusere risiko for at andre pasienter skal rammes av liknende hendelser i fremtiden. Samtidig er det krevende å lære av feil, og mange virksomheter har behov for verktøy og bistand i dette arbeidet.

Be om bistand

om Risikoreduksjon

Be om bistand

om Risikoreduksjon

Hvordan skjer læring etter alvorlige pasienthendelser ?

Den beste (eneste?) måten læring kan skje etter en alvorlig pasienthendelse er at hendelsen utløser en revisjon/gjennomgang av 1. hvordan dere selv mener dere bør redusere risiko for slike hendelser, 2. hvordan dere vanligvis gjør det, 3. hvordan dere gjorde den i forbindelse med denne hendelsen- og 4 om noe bør endres og hvordan endringen skal følges opp. Kvalitetsarbeid innbefatter delvis å redusere risiko for denne typen hendelser for senere pasienter, men også skadeforebyggende tiltak for pasienter, pårørende og involvert helsepersonell. Viktige deler av dette er å bidra til at pasienter og pårørende får erstatning dersom de har krav på det, og at endring som oppstår er rasjonell og effektiv.

Bestemme hvilket tema hendelsen er et eksempel på

Alle alvorlige hendelser er eksempler på situasjoner der risiko er utløst. Risiko er knyttet til et tema der det er kjent risiko. Læring er å revidere risikostyringen knyttet til dette temaet. Arbeidet med læring etter en hendelse starter med at tema for hendelsen bestemmes.

Bestemme hva fagmiljøet og ledelsen mener er god praksis

I arbeidsmøter, der helsepersonell, ledere og evt kvalitetsmedarbeidere deltar,bestemmes det dere oppfatter som god praksis: Arbeid som planlagt (ASP). Her er det nødvendig å balansere mellom grundighet og effektivitet/rammer. Det er viktig at fagmiljøene er aktive og legge premisser. Her handler det IKKE om hendelsen.

Systemanalyse, hendelsesanalyse og endringer

Systemanalyse: I arbeidsmøte beskrives Arbeid Som (vanligvis) Utført: ASU. Hvilke risikoreduserende tiltak har vi vanligvis på plass ? Er de nyttige ? Skal vi fjerne noen ? HELT hit handler det om temaet og ikke hendelsen som utløste kvalitetsarbeidet. I Hendelsesanalysen beskrives Arbeid Som Utført i denne indekssaken (ASUi): Hva gjorde vi i dette tilfellet ? Læring: Er det forebyggende eller skadereduserende tiltak vi kan ta vekk ? Legge til ? Forbedre ?

Risikoreduksjon

Vi tilbyr bistand til kvalitetsforbedring etter alvorlige pasienthendelser til virksomheter som leverer helse og omsorgstjenester. For virksomheter som selv ønsker å ha hånd om alle aktiviteter etter en hendelse tilbyr vi kursopplegg som gir en innføring i verktøy som sikrer at kvalitetsarbeidet er effektivt og i tråd med lov og forskrift. For virksomheter som ønsker bistand i kvalitetsarbeid etter en enkelt hendelse tilbyr vi work shops digitalt eller stedlig der vi bistår i kvalitetsarbeidet. Kvalitetsarbeid etter hendelser innebærer å utarbeide rapport som reviderer risiko- og skade-reduserende aktiviteter. Slike rapporter benyttes internt og overfor Statsforvalteren som fører tilsyn med kvalitetsarbeidet etter hendelser i helse og omsorgstjenestene.

Hva vi tilbyr

Risikoreduksjon tilbyr kurs som tilpasses behovet

Ta kontakt

Vil du vite mer?