En fagbok om risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser   Den egner seg for studenter, helsepersonell, ledere, kvalitetsmedarbeidere og for tilsynsmyndighetene. 

       Risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser

En håndbok om risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser er nå tilgjengelig i bokhandelen eller fra forlaget. Boka er tilgjengelig i heftet og digitalt format. 

Boken har som formål å demonstrere hvordan man kan oppnå læring etter alvorlige pasienthendelser når helsepersonell, ledelse og kvalitetsmedarbeidere  samarbeider om å utarbeide en egenrapport, Formålet er å forbedre pasientsikkerheten og kvaliteten. Egenrapportene som utarbeides skal tilfredsstille kravene fra tilsynsmyndighetene. 

Kapitler som sammenfattes i korte filmer

Som du får tilgang til ved å scanne QR kode på telefonen

Om Narrativer

Måten forløpet fortelles på peker ofte mot hvordan fortelleren forstår hendelsen: narrativet påvirkes av utfallet. Læring er avhengig av nøytral fortelling der risikobildet slik det var før hendelsen er sentralt. 

Noen sentrale begreper knyttet til alvorlige pasienthendelser og pasientsikkerhet

Noen illustrerende eksempler der det ble særlig utfordrende å redusere risiko etter alvorlige pasienthendelser

Utfordringer ved forskjellig oppfatning mellom pasienter helsepersonell , ledelse og politikere. Utfordringer ved mangel på informasjon , 

Noen illustrerende eksempler der forsøk på risikoreduksjon ble særlig utfordrende 

Saker som illustrerer: Avveiing mellom storpolitikk og helsefag,  "Mind the gap" på regionsforetaksnivå, Forskjellig oppfatning av behov for risikoreduksjon innad i et helseforetak og mellom foretaket og sykehuseier, når kolleger oppfatter risiko knyttet til en kollega og ledelsen ikke deler oppfatningen, risiko i praksis-studier, risikoreduksjon forutsetter saksopplysninger; kan tilsynsmyndighetene bidra til at nødvendig risikoreduksjon ikke skjer ?

Lære av når det går bra eller når det gikk dårlig ?

Hva er mest effektivt: Telle dager uten at medarbeidere har meldt om avvik/risiko eller lete etter nesten-hendelser og hendelser ?

Lineær forståelse av alvorlige pasienthendelser

Alvorlige pasienthendelser kan forstås på tre måter.  "Lineær", "systemisk" og "epidemiologisk".  Lineær forståelse er den enkleste, men den fungerer dårlig i risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser. 

Epidemiologisk forståelse av alvorlige pasienthendelser

Hvordan kan revisjon av risiko-analyse representere risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser ?

Automatisert START på en god egenrapport

Her ser du en svært kort innføring der vi viser hvordan bruk av excel og fletting til egenrapport i word letter oppstarten av egenrapporten som dekker ditt, pasientenes og tilsynsmyndighetenes behov/bestilling

Tre korte steg for å komme godt i gang med egenrapporten

Med hjelp av en excel og en word fil er det kjapt å komme i gang med egenrapporten.  Ta kontakt for å få passord til å laste ned disse filene!

3

Åpne dokumentet du har flettet til

flettefunksjonen i Word har nå laget et dokument du bruker som utgangspunkt for å lage egenrapporten sammen med arbeidsgruppen.  Du trenger et passord for å få tilgang til disse filene. Det får du ved å ta kontakt !

Vil du ha tilgang til dokumenter for å komme raskt igang med å lage en egenrapport?  Noe annet ?

Få beskjed når fagboken er tilgjengelig

"Risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser":          En  fagbok som gir deg alt du trenger å vite for å forstå og utføre kvalitetsarbeid og læring etter alvorlige pasienthendelser

Jeg vil vite når boka er tilgjengelig og hvordan jeg får tak i den.