All helse og omsorgstjeneste innebærer risiko for pasienten. Risiko for komplikasjoner og uønskede konsekvenser er høyere for pasienter som er syke.  Og det skjer oftere i virksomheter som behandler de sykeste pasientene

Før hendelsen har alle virksomheter en oppfatning av risiko og hvilke risikoreduserende tiltak som er nødvendige og rimelige. 

Om det oppstår en hendelse er det i seg selv en grunn til å revurdere om tiltak for å redusere risiko for uønskede hendelser bør endres/styrkes. 

Alle som gir helse og omsorgstjenester opplever situasjoner og hendelser som ikke er helt slik det var planlagt.  Oftest oppdager, oppfatter og tolker helsepersonell at pasienten nå er utsatt for høyere risiko- og iverksetter tiltak for å avverge eller redusere konsekvenser for pasienten.  

Kvalitetsarbeid innebærer å identifisere trusler som bidrar til at det oppstår uønskede situasjoner, finne enkle, målbare tiltak som reduserer risiko for at slike situasjoner oppstår OG finne enkle målbare tiltak som avverger eller reduserer konsekvensene dersom de likevel skulle oppstå.  Dette er motstandskraft / resilience. Og skjer både i de enkelte pasientsituasjonene OG i større skala i virksomheten.  

Sett i forhold til antall pasientkontakter er det liten risiko for at en pasient utsettes for alvorlige  konsekvenser av uønskede hendelser. Og ofte hindres uønskede hendelser eller konsekvensene av dem av at det er mange helter blandt helsepersonell og at pasienten og involvert helsepersonell rett og slett har flaks. Ved å undersøke hvorfor det går bra- selv i situasjoner der det er ekstra krevende- blir det enklere å lære av hendelser og nesten-hendelser.